平成13年に発生したケースで、計器飛行をコントロールする管制官の指示と旅客機に搭載されているＴＣＡＳが矛盾した指示をしたために大型旅客機どうしがニアミスを起こした事件で、二人の管制官が業務上過失致傷罪で起訴されました。その刑事事件における最高裁判決です。(最高裁判所第一小法廷平成22年10月26日決定)
管制官には常に正確な業務が要求されます。しかし、羽田空港周辺では常に何十機もの機体が着陸のため接近し、離陸しています。それを交通整理して適当な間隔で一列に並べていくのは神業に見えます。業務時間を一定に制限しないと緊張を続けるのは大変だと。思います
平成13年1月31日午後3時54分15秒ころ，静岡県焼津市付近上空において，日本航空Ｂ747－400Ｄ（907便）が，東方から西方に向かい高度約3万6800フィートを高度約3万9000フィートに向け上昇中、飛行計画経路に従って左旋回を開始したところ，その南方を西方から東方に向かい高度約3万7000フィートで航行していた日本航空ＤＣ10－40（958便）に急接近したため，管制卓レーダー画面上に両機間の管制間隔が欠如するに至ることを警告する異常接近警報が作動し，両機がそのまま飛行を継続するとほぼ同高度で交差し接触，衝突するおそれが生じた。
このような場面では，上昇中の907便よりも早く降下に移ることができる巡航中の958便に対して降下指示を直ちに行うことが最も適切な管制指示であった。被告人Ａは，異常接近警報を認知し，958便を高度約3万5000フィートまで降下させる指示を出そうとしたが，便名を907便と言い間違えて，同日午後3時54分27秒ころから32秒ころにかけて，958便とほぼ同高度を上昇中の907便に対し高度3万5000フィートまで降下するよう指示した。
907便の副操縦士は，英語で「日本航空907便，3万5000フィートに降下します。関連機を視認しています。」と応答して，被告人Ａの指示を復唱したが，被告人Ａは，便名の言い間違いに気付かなかった。被告人Ｂも，これらのやり取りを聞いていたが，被告人Ａが958便に対し降下指示をしたものと軽信し，便名の言い間違いに気付かなかった。
907便の機長Ｃは，上記復唱のころに，907便を降下させるための操作を開始したところ，同日午後3時54分35秒ころ，907便に装備されていたＴＣＡＳが，上方向への回避措置の指示（以下「上昇ＲＡ」という。）を発した。
Ｃ機長は，上昇ＲＡが発せられていることを認識したが，958便を視認しており，目視による回避操作が可能と考えたこと，907便は既に降下の体勢に入っていたこと，958便の上を十分高い高度で回避することが必要であるが,上昇のためには，エンジンを加速し，その加速を待って機首を上げる操作をしなければならないが，降下の操作によりエンジンをアイドルに絞っていたため，エンジンの加速に時間が掛かると思ったこと，空気が薄い高々度において，不十分な推力のまま不用意に機首上げ操作を行うと，速度がどんどん減ってしまい，場合によっては失速に至ってしまうという事態が考えられたこと，被告人Ａによる降下指示があり，管制官は907便を下に行かせて間隔設定をしようとしていると考えたこと，958便がＴＣＡＳを搭載しているか否か，それが作動しているか否か分からず，958便が必ずしも降下するとは考えなかったことを根拠に降下の操作を継続した。
なお，Ｃ機長が上記の上昇ＲＡに従った操作をしても，客観的には907便の航空性能からすると失速のおそれはなかったが，本件当時，航空性能に関する技術情報は，機長ら乗組員に対して十分に周知する措置が採られていなかったため，Ｃ機長は失速のおそれがないとの考えには至らなかった。
他方，同日午後3時54分34秒ころ，958便に装備されていたＴＣＡＳが下方向への回避措置の指示（以下「降下ＲＡ」という。）を発し，同便の機長は，同指示に従って降下の操作を行った。
本件降下指示に従った907便と降下ＲＡに従った958便は共に降下をしながら水平間隔を縮めて著しく接近し，同日午後3時55分6秒ころ，Ｃ機長は，両機の衝突を避けるために，急降下の操作を余儀なくされ，そのため，907便に搭乗中の乗客らが跳ね上げられて落下し，57名が負傷した。
同日午後3時55分11秒ころ，907便は，958便の下側約10ｍを通過してすれ違った。
被告人ＡＢは，国土交通省東京航空交通管制部所属の航空管制官である。被告人Ａは，被告人Ｂの指導監督を受けながら，航空路管制業務を行うための技能証明取得のための実地訓練として管制卓に着き，航行中の航空機に対し必要な指示を与えるなどの航空路管制業務に従事していた。
Ｂは，Ａの訓練監督者として指導監督を行い，航行中の航空機に対し必要な指示を与えるなどの航空路管制業務に従事していた。
航空保安業務処理規程によると，管制間隔とは，「航空交通の安全かつ秩序ある流れを促進するため航空管制官が確保すべき最小の航空機間の空間をいう。」と定義され，「業務の優先順位は，管制間隔の設定を第一順位とし，その他の業務は次順位とする。」と定められていた。本件当時，2万9000フィートを超える高度の空域において，管制官が確保すべき管制間隔は，2000フィート（約610ｍ）の垂直間隔又は5海里（約9260ｍ）の水平間隔とされていた。
航空機衝突防止装置（ＴＣＡＳ）は，相手機との電波の送受信による情報を基に，航空機双方の方位，相対速度，高度及び距離を自動的に算出して衝突の可能性の有無を計算し，衝突するおそれがある双方の航空機の機長ら乗組員に対して，上下に相反する回避措置を採るようそれぞれ音声により指示する機能などを有する装置である。ＴＣＡＳが発する回避措置の指示を「ＲＡ」という。
ＡとＢは，ＴＣＡＳの機能の概要や，Ｂ747－400Ｄ型旅客機及びＤＣ10－40型旅客機を含む一定以上の規格の航空機にＴＣＡＳが装備されていることについての知識を有していた。
本件当時，航空法に基づき国土交通省航空局が発行していた航空情報サーキュラーは，「ＲＡにより管制指示高度からの逸脱を行う場合，パイロットは航空法96条1項の違反には問われない。」と規定するのみで，ＲＡと管制指示が相反した場合の優先順位について規定していなかった。
また，日本航空の運航規定であるオペレーションズ・マニュアル・サプルメントでは，「ＲＡが発生した場合は，機長がＲＡに従って操作を行うことが危険と判断した場合を除き，ＲＡに直ちに従うこと」と規定されていた。
Ａが航空管制官として担当空域の航空交通の安全を確保する職責を有していたことに加え，本件時，異常接近警報が発せられ上昇中の907便と巡航中の958便の管制間隔が欠如し接触，衝突するなどのおそれが生じたこと，このような場面においては，巡航中の958便に対して降下指示を直ちに行うことが最も適切な管制指示であったことを考え合わせると，Ａは本来意図した958便に対する降下指示を的確に出すことが特に要請されていたというべきであり，Ａにおいて958便を907便と便名を言い間違えた降下指示を出したことは航空管制官としての職務上の義務に違反する不適切な行為であった。
そして，ＴＣＡＳの機能，本件降下指示が出されたころの両機の航行方向及び位置関係に照らせば，９５８便に対し降下ＲＡが発出される可能性が高い状況にあった。このような状況の下で，Ａが言い間違いによって907便に降下指示を出したことは，ほぼ同じ高度から，907便が同指示に従って降下すると同時に，958便も降下ＲＡに従って降下し，その結果両機が接触，衝突するなどの事態を引き起こす高度の危険性を有していたというべきであって，業務上過失傷害罪の観点からも結果発生の危険性を有する行為として過失行為に当たる。
Ａの実地訓練の指導監督者という立場にあったＢが言い間違いによる本件降下指示に気付かず是正しなかったことも、同様に結果発生の危険性を有する過失行為に当たる。
また，因果関係の点についてみると，907便のＣ機長が上昇ＲＡに従うことなく降下操作を継続したという事情が介在したことは認められるものの，上記の管制指示とＲＡが相反した場合に関する規定内容や降下操作継続の理由にかんがみると，同機長が上昇ＲＡに従わなかったことが異常な操作などとはいえず，むしろ同機長が降下操作を継続したのは，Ａから本件降下指示を受けたことに大きく影響されたものであったといえるから，同機長が上昇ＲＡに従うことなく907便の降下を継続したことは本件降下指示と本件ニアミスとの間の因果関係を否定する事情にはならない。
本件ニアミスは，言い間違いによる本件降下指示の危険性が現実化したものであり，同指示と本件ニアミスとの間には因果関係がある。
さらに，ＡＢは，異常接近警報により907便と958便が異常接近しつつある状況にあったことを認識していたのであるから，言い間違いによる本件降下指示の危険性も認識することができた。
また，ＴＣＡＳに関する被告人両名の知識を前提にすれば，958便に対して降下ＲＡが発出されることは被告人両名において十分予見可能であり，ひいては907便と958便が共に降下を続けて異常接近し，両機の機長が接触，衝突を回避するため急降下を含む何らかの措置を採ることを余儀なくされ，その結果，乗客らに負傷の結果が生じることも予見できたと認められる。
以上によれば，Ａの言い間違いによる本件降下指示は，便名を言い間違えることなく958便に対して降下指示を与えて，907便と958便の接触，衝突等の事故の発生を未然に防止するという航空管制官としての業務上の注意義務に違反したものであり，Ｂが，Ａが958便に対し降下指示をしたものと軽信して，その不適切な管制指示に気付かず是正しなかったことも，Ａによる不適切な管制指示を直ちに是正して上記事故の発生を未然に防止するという，Ａの実地訓練の指導監督者としての業務上の注意義務に違反したものというべきである。そして，これら過失の競合により，本件ニアミスを発生させたのであって，被告人両名につき業務上過失傷害罪が成立する。
なお，本件ニアミスが発生した要因として，管制官の指示とＲＡが相反した場合の優先順位が明確に規定されていなかったこと，航空機の性能についてＣ機長に周知されていなかったという事情があったことも認められる。しかし，それらの事情は，本件ニアミス発生の責任のすべてを被告人両名に負わせるのが相当ではないことを意味するにすぎず，被告人両名に対する業務上過失傷害罪の成否を左右するものではない。